Ревматоидный артрит. Причины. Симптомы. Лечение

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система человека начинает работать против своих же клеток. Болезнь поражает сначала внутренние оболочки суставов, а затем другие органы и системы. Атака иммунной системы на клетки собственного организма вызывает воспалительные и дегенеративные (разрушающие клетки) процессы, которые возникают в результате воздействия на организм совокупности факторов внешней среды и генетической предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям.

По статистике, при отсутствии эффективного лечения ревматоидного артрита заболевание снижает продолжительность жизни на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

Болезнь приводит к инвалидности и значительному снижению уровня жизни за счёт поражения суставов, развития заболеваний внутренних органов (коморбидных заболеваний):

• сердечно-сосудистой патологии;
• остеопороза;
• тяжелых инфекций;
• поражения легких;
• онкологических заболеваний.

Ревматоидный артрит вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни.

Внешние факторы риска развития ревматоидного артрита:

• Курение;
• Проживание в городах с высокой степенью загрязнения воздуха;
• Инфекционные заболевания.

Внутренние факторы:

• Генетическая предрасположенность;
• Гормональные нарушения;
• Нарушение обмена веществ (ожирение);
• Дефицит витамина D;
• Низкое потребление полиненасыщенных жирных кислот;
• Дисбаланс микрофлоры кишечника, ротовой полости, легких.

Предположительно, основную роль играет генетическая предрасположенность, о ней говорит наличие антигена HLA-DR4 у 90% больных ревматоидным артритом.

Вторым фактором по уровню воздействия считают гормональные нарушения, т.к. в возрасте до 50 лет ревматоидный артрит выявляется в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. После 50-ти лет такой статистики не наблюдается.

Причины развития ревматоидного артрита

Совокупность факторов внешней среды и генетической предрасположенности приводит к глобальным нарушениям в системе врожденного и приобретенного иммунитета. В клетках органов, которые становятся мишенями для иммунной системы, происходит изменение структуры белка и организм перестает распознавать эти белки как свои собственные. Иммунная система активизирует защитные механизмы — клетки иммунной защиты: Т-лимфоциты, В-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, тучные клетки. Клетки иммунной защиты у больных ревматоидным артритом обнаруживаются в синовиальной оболочке суставов в большом количестве. Начинается аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную (внутреннюю) оболочку суставов. При этом важно то, что нарушения в иммунной системе начинаются задолго до развития клинических симптомов болезни.

Стадии развития ревматоидного артрита

Стадии заболевания определяются по рентгенограммам суставов кистей и стоп:

1. 1 стадия.
   На снимках выявляется:
   ✓ Небольшой околосуставной остеопороз;
   ✓ Единичные кистовидные образования в костной ткани;
   ✓ Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
   На первой стадии может еще не быть клинических проявлений или они выражаются в небольшой скованности движений мелких суставов кистей и стоп, особенно в утренние часы. На этой стадии полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
2. 2 стадия.
   На рентгенографии имеются:
   ✓ Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз;
   ✓ Множественные кистовидные образования в костной ткани;
   ✓ Сужение суставных щелей;
   ✓ Единичные эрозии (язвы) суставных поверхностей;
   ✓ Небольшие деформации костей.
   Боль и скованность суставов препятствуют выполнению обычных движений. В стадии обострения может возникать припухлость, покраснение на месте воспаленного сустава, местное и общее повышение температуры тела. Если поражаются суставы кистей рук, то пациенты не могут сильно сжать кулак, испытывают проблемы с удержанием мелких или тяжелых предметов, появляется слабость в руках. Сохранены: способность к самообслуживанию, профессиональная деятельность. Есть ограничения в области непрофессиональной деятельности (хобби, мелкие бытовые манипуляции).
3. 3 стадия.
   На рентгенограмме видны:
   ✓ Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз;
   ✓ Множественные кистовидные образования в костной ткани;
   ✓ Сужение суставных щелей;
   ✓ Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более);
   ✓ Множественные выраженные деформации костей;
   ✓ Подвывихи и вывихи суставов.
   Сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность. Патологический процесс распространяется и приводит к инвалидности пациента.
4. 4 стадия.
   Рентген показывает:
   ✓ Умеренный (выраженный) околосуставной (распространенный) остеопороз;
   ✓ Множественные кистовидные просветления костной ткани;
   ✓ Сужение суставных щелей;
   ✓ Множественные эрозии костей и суставных поверхностей;
   ✓ Множественные выраженные деформации костей;
   ✓ Подвывихи и вывихи суставов;
   ✓ Единичные (множественные) костные анкилозы;
   ✓ Субхондральный остеосклероз;
   ✓ Остеофиты на краях суставных поверхностей.
   Пациент на этой стадии испытывает большие проблемы с самообслуживанием, непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Особенности начала и течения ревматоидного артрита

Болезнь протекает с периодическими обострениями. Самый частый и характерный признак воспаления синовиальной оболочки суставов при ревматоидном артрите — это утренняя скованность движений в суставе. Длительность периода скованности обычно тесно связана с выраженностью воспалительного процесса и составляет не менее часа. Особенностью проявления ревматоидного артрита является усиление боли в суставах в ранние утренние часы, ослабление силы сжатия кисти (не может сжать руку в кулак), атрофия межкостных мышц, т.е. кисть сильно худеет с тыльной стороны.

Первое проявление болезни может начаться как:

• Острый артрит одного из крупных суставов, например, коленного или плечевого с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп;
• Острый моноартрит крупных суставов (сначала поражается один сустав), напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
• Рецидивирующий бурсит (воспаления суставной сумки) и/или тендосиновитов (воспаление сухожилий и их оболочки) в области лучезапястных суставов;
• Острый полиартрит (одномоментное воспаление нескольких суставов) мелких и крупных, со значительным болевым синдромом — чаще бывает в пожилом возрасте;
• Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением ревматоидного фактора в крови);
• Симметричное поражение суставов кистей с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности;
• Острый полиартрит с системными явлениями (повышение температуры тела до 37-37,5 градусов, воспалением лимфоузлов, увеличением размеров печени и селезенки). Чаще наблюдается у молодых пациентов;
• «Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов, длящихся несколько часов или дней и заканчивающихся полным выздоровлением.

В острый период у пациентов с очень активным течением заболевания появляются классические признаки воспаления суставов: повышение температуры кожи над суставами и их отек, чаще при воспалении коленных, реже — межфаланговых суставов и запястья.

Деформации суставов при ревматоидном артрите

Деформации суставов кисти:

• Локтевая или ульнарная девиация (отклонение) кисти. Это деформация суставов кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости. Такая деформация рук называется «плавник моржа», развивается в период от 1 до 5 лет с момента начала болезни;
• Поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки». При данной деформации происходит сгибание в проксимальном (ближе к туловищу) межфаланговом суставе и переразгибание в дистальных (дальше от туловища) межфаланговых суставов);
• Деформация по типу «шеи лебедя» — переразгибание в проксимальном (ближе к туловищу) межфаланговом суставе и сгибание в дистальных (дальше от туловища) межфаланговых суставах;
• Z-образная деформация большого пальца (подвывих в межфаланговых суставах);
• Анкилозы (неподвижность) запястно-пястных суставов.

Деформации локтевых суставов:

• Ограничение сгибания и разгибания с образованием контрактуры в суставе.

Деформации коленных суставов:

• Сгибательная, разгибательная или комбинированная контрактура суставов;
• Варусная (О-образная) или вальгусная (Х-образная) деформации.

Деформация стопы:

• Опущение переднего (поперечного) свода;
• Подвывихи головок плюснефаланговых суставов (суставов пальцев) с формированием молоткообразной деформации пальцев;
• Латеральное отклонение пальцев стопы (отклонение к наружному краю);
• Деформация большого пальца (Hallux valgus);
• Появление «натоптышей»;
• Некроз (отмирание участков) кожи над суставами.

Деформации суставов в шейном отделе позвоночника:

• Подвывихи в области атлантоаксиального сустава (1-2 шейные позвонки);
• Редко — компрессия (сдавление) спинного мозга или позвоночной артерии;

Деформация височно-нижнечелюстного сустава проявляется ограничениями возможности открывания рта.

Коморбидные состояния при ревматоидном артрите

Коморбидные заболевания — это патологические процессы, которые развиваются в разных органах и системах, но имеют одну и туже причину развития.

При ревматоидном артрите страдают многие органы. Протекающие патологические процессы в организме отражаются на общем состоянии пациента. Его беспокоит повышенная утомляемость, отсутствие аппетита и снижение массы тела, артралгии (болезненность суставов), субфебрильная температура тела (37,0 - 37,5 градусов). Ревматоидный артрит вызывает множественные системные нарушения. Он влияет на работу как внутренних органов, так и на состояние общей эмоциональной сферы.

Эмоциональные нарушения

Нарушения психо-эмоциональной сферы больного человека могут проявляться:

• Повышенной тревожностью;
• Нарушениями сна;
• Пониженной самооценкой;
• Апатией;
• Депрессией.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

При распространении ревматоидного артрита у пациентов наблюдаются кардиоваскулярные (сердечно-сосудистые) осложнения, связанные с артериальной гипертензией, стенокардией, нарушениями ритма сердца, атеросклеротическим поражением сосудов.

Сердечные боли у пациентов при ревматоидном артрите проявляются неприятными ощущениями в области груди, которые носят слабовыраженный разлитой характер, не имеют четкой локализации, как правило, боль не отражается под лопаткой (как при классической стенокардии) и не купируется нитратами. То есть, после приема препаратов нитроглицерина боль не ослабевает и не проходит.

Больные жалуются на сердцебиение, перебои в работе сердца, на одышку при физических нагрузках. В период обострений ревматоидного артрита могут присоединяться утомляемость, повышенная потливость, повышение температуры тела до субфебрильных значений.

У больных с ревматоидным артритом могут фиксироваться:

• Повышение артериального давления;
• Снижение стабильности сердечного ритма (учащение ритма — тахикардия, урежение ритма — брадикардия);
• Признаки гипертрофии левого желудочка.

Нарушения со стороны легких

При ревматоидном артрите легочная ткань также подвергается иммунновоспалительным процессам и развивается интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ). Болезнь проявляется одышкой, дыхательной недостаточностью за счет воспалительных процессов, протекающих в структуре альвеол, которые отвечают за передачу кислорода из воздуха в кровь.

Нарушения со стороны костной ткани — остеопороз

Остеопороз развивается за счет активации остеобластов, специальных клеток костной ткани, отвечающих за разрушение и рассасывание старых клеток. Но при ревматоидном артрите баланс между ростом новых клеток и разрушением старых смещается в сторону гиперактивности остеобластов. В результате возникает остеопороз и, на 3-4 стадии ревматоидного артрита, могут возникать частые патологические переломы костей.

Подробнее об остеопорозе можно прочитать в этой статье (ссылка)

Поражение кровеносных сосудов — ревматоидный васкулит

Ревматоидный васкулит — это заболевание, которое характеризуется поражением проницаемости кровеносных сосудов, хрупкостью сосудистой стенки и нарушениями кровообращения. В результате появляется геморрагическая сыпь, изъязвление кожных покровов. Нарушения кровообращения могут приводить к некрозу тканей и гангрене стоп и кистей.

Вторичное дегенеративное поражение суставов — вторичный остеоартроз

Ревматоидный артрит запускает механизм дегенеративного повреждения хрящевой ткани с последующим поражением всех структурных элементов суставов.

Диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит диагностируют при помощи лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные методы исследования ревматоидного артрита

Лабораторная диагностика включает общие и специальные исследования, которые помогают врачу определить уровень воспалительного процесса и стадию развития заболевания для назначения оптимального курса лечения.

Для постановки диагноза необходимы следующие анализы крови:

• Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП);
• Определение содержания РФ (ревматоидного фактора);
• Общий (клинический) анализ крови развернутый;
• Исследование уровня СРБ (С-реактивного белка) в сыворотке крови количественным методом с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.

Исследование синовиальной жидкости при подозрении на ревматоидный артрит включает:

• Цитологическое исследование синовиальной жидкости;
• Исследование химических свойств синовиальной жидкости;
• Исследование уровня белка в синовиальной жидкости;
• Исследование физических свойств синовиальной жидкости.

Исследование проводят для дифференциальной диагностики при моноартрите (воспалении одного сустава), микрокристаллическом или септическом артрите. В синовиальной жидкости при ревматоидном артрите снижается вязкость, появляются рыхлые муциновые сгустки и зернистый осадок.

Для выявления противопоказаний к противоревматическому лечению и факторов риска всем пациентам проводят лабораторное обследование:

• Общий (клинический) анализ крови;
• Общий (клинический) анализ мочи;
• Анализ крови биохимический общетерапевтический;
• Определение антигена вируса гепатита В в крови;
• Определение антител к вирусу гепатита С в крови;
• Определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 в крови;
• Определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 в крови.

Для контроля эффективности терапии общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови проводят не реже 1 раза в 3 месяца до достижения ремиссии/низкого уровня активности ревматоидного артрита.

После достижения ремиссии или низкого уровня активности заболевания — не реже 1 раза в 6 месяцев.

Инструментальные методы обследования

Рентгенографическое исследование суставов используется для:

• Выявления ранних структурных повреждений суставов;
• Характеристики ревматоидного артрита на поздней стадии болезни при наличии признаков деструкции и анкилоза суставов;
• Определения характера прогрессирования деструкции суставов для оценки прогноза;
• Оценки эффективности терапии;
• Характеристики повреждений суставов перед ортопедическим и хирургическим лечением и/или ортезированием.

Рентгенографию органов грудной клетки проводят всем пациентам с ревматоидным артритом с целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно.

Компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости проводят пациентам, имеющим клинические признаки поражения легких с целью уточнения характера изменений.

Магнитно-резонансную томографию суставов кистей проводят у пациентов на ранних стадиях в качестве дополнительного метода в сложных клинических ситуациях. МРТ является более чувствительным методом выявления синовита в начале развития ревматоидного артрита, чем стандартная рентгенография суставов.

УЗИ суставов кистей и стоп с использованием энергетического доплера назначают как дополнительный метод мониторинга активности заболевания и эффективности проводимой терапии.

Дополнительные обследования

Электрокардиограмму (ЭКГ) необходимо проводить всем пациентам с ревматоидным артритом не реже 1 раза в год.

ЭхоКГ (УЗИ сердца) — пациентам при подозрении на перикардит, миокардит, легочную артериальную гипертензию, поражение сердца, атеросклероз.

Рентгеноденситометрию поясничого отдела позвоночника и шейки бедра необходимо проводить всем пациентам каждые 12 месяцев при наличии следующих показаний:

• возраст старше 50 лет для женщин и 60 лет для мужчин;
• ранняя менопауза у женщин;
• высокая активность заболевания (СРБ более 20 мг/л);
• масса тела менее 60 кг;
• прием глюкокортикостероидов (более Зх месяцев в дозе более 5 мг/сут).

Лечение ревматоидного артрита

Лечение всех пациентов с ревматоидным артритом направлено на достижение стойкой ремиссии или низкой активности заболевания. При неэффективности консервативных методов лечения применяют хирургические методы.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Медикаментозное лечение включает активное назначение противовоспалительной терапии, контроль над состоянием пациента с момента постановки диагноза (каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии), изменение схемы лечения при отсутствии приемлемого эффекта терапии.

1. Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты, которые оказывают симптоматический (обезболивающий) и противовоспалительный эффект. Несмотря на уменьшение боли и скованности на фоне лечения НПВП, они не влияют на механизм развития болезни и прогрессирование деструкции суставов. Длительное лечение НПВП может сопровождаться серьезными побочными эффектами (повреждением слизистой оболочки желудка и кишечника).
2. Синтетические базисные противовоспалительные препараты (сБПВП) — аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты, аминосалициловая кислота, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты назначают всем пациентам с момента постановки диагноза. Их комбинированный прием с глюкокортикостероидами снижает выраженность воспаления и уменьшает болевой синдром. Курс лечения не более 6 месяцев.
3. Глюкокортикостероиды. Назначаются с целью купирования воспалительного процесса и болевого синдрома.
4. Антиметаболиты. Снижают иммунную реакцию, тем самым уменьшается воспалительный процесс и выраженность проявлений ревматоидного артрита.
5. Генно-инженерные биологические препараты. Благодаря воздействию на определенные механизмы работы иммунной системы, снижают уровень воспалительных процессов в тканях.

При отсутствии противопоказаний назначается комбинированная терапия препаратами из разных фармакологических групп для достижения оптимального эффекта.

Хирургическое лечение

Оперативные методы лечения назначаются при отсутствии эффективности медикаментозных методов терапии.

Хирургические методы лечения ревматоидного артрита включают:

1. Эндопротезирование (замена сустава или его части на искусственный);
2. Артродез суставов (обездвиживание сустава для снижения уровня болевого синдрома);
3. Синовэктомия (удаление синовиальной оболочки при наличии стойкого синовита сустава и отсутствии эффекта от консервативной терапии).